整形外科 佐倉市 リハビリテーション リウマチ ヘルニア

医院紹介

地域の皆様に信頼していただけるクリニックを目指しておりますので、よろしくお願い申し上げます。

専門である整形外科・リウマチ等に関するご相談は随時受けつけております。

開設者

医療法人社団 古香堂

クリニック名

整形外科・リハビリテーション科・リウマチ科

診療科目

永松整形外科

院　長

永松　尚

住　所

〒285-0845
千葉県佐倉市西志津3-2-2

TEL

043-460-5388

診療時間

診療アクセス

問診表について

■初めて受診される方へ

初めて受診される方は、受付・診察・レントゲン・処置など何かとお時間がかかってしまう場合があります。
事前に以下の問診表を印刷し、ご記入してお持ちいただくと我慢して無駄につらい時間を過ごさず、 待ち時間短縮になります。
受付時にお渡し下さい。ぜひご協力をお願い致します。

■印刷の方法

画像の上で右クリック
↓
画像を印刷するを選択
↓
印刷

ダウンロードはコチラ　　→→→→→→→→

※PDF書類をご覧いただくには、Adobe Readerが必要です。

左のアイコンをクリックし、無料配布されているAdobe Readerをダウンロードし、インストールしてください。

(注：接続回線の状況によっては時間がかかる場合があります。)

(注：既にインストールされている場合があります。Mac OS 10.0 以上では必要ありません)

■個人情報の取り扱いについて

当院は患者さんの個人情報の取り扱いに万全の体制で取り組んでおります。

○待ち時間短縮のための確認事項

1)　保険証はお持ちですか？原本を必ずお持ち下さい。
　　保険証原本の提示がない場合は「自費」の扱いとなり、負担が大きくなります。

2)　紹介状などお持ちであれば、あらかじめその旨、お電話・窓口でお知らせ下さい。

3)　交通事故や業務中・通勤途上のけがなどであれば、同様にその旨をお知らせ下さい。

4)　初めて受診される方には「問診表」を記入して頂いております。お急ぎの方など上記の問診表をダウンロード、プリントの上、記入後、持参頂ければ幸いです。

患者さんの個人情報の保護について

当院では、患者さんに安心して医療を受けていただくために、安全な医療をご提供するとともに、患者さんの個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

個人情報の利用目的について

当院では、患者さんの個人情報を別記の目的で利用させていただくことがございます。
これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者さんからの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。

個人情報の開示・訂正・利用目的停止等について

当院では、患者さんの個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

手続きの詳細のほか、ご不明な点については、窓口までお気軽にお尋ねください。

院長

当院における個人情報の利用目的

医療提供

• ・当院での医療サービスの提供
• ・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
• ・他の医療機関等からの照会への回答
• ・患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
• ・検体検査業務の委託その他の業務委託
• ・ご家族等への病状説明
• ・その他、患者さんへの医療提供に関する利用

診療費請求のための事務

• ・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
• ・審査支払期間へのレセプトの提出
• ・他の医療機関等からの照会への回答
• ・審査支払期間又は保険者からの照会への回答
• ・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
• ・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

当院の管理運営業務

• ・会計・経理
• ・医療事故等の報告
• ・当該患者さんの医療サービスの向上
• ・入退院等の病棟管理
• ・その他、当院の管理運営業務に関する利用

企業からの委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知

医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

当院内において行われる医療実習への協力

医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

外部監査機関への情報提供

1.　上記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。

2.　お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。

3.　これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。